变态反应性支气管肺霉菌病(ABPM)是肺部对真菌变应原，特别是曲霉菌属，产生免疫反应而导致的疾病。临床表现为过敏性哮喘、肺囊性纤维化（日本罕见），并伴有持续性嗜酸性粒细胞炎症，最终导致气道结构性破坏。为避免肺功能恶化，早期准确诊断ABPM/ABPA十分必要。然而，由于患者临床症状表现的多样性及确诊率过低，关于诊断标准始终存有异议。近来积极倡导推动颁布相关指南，日本适时推出了最新的ABPM诊断标准：
1.哮喘病史或是哮喘相关症状史
2.血嗜酸性粒细胞水平≥/μL
3.外周血总IgE≥IU/mL
4.霉菌特异性IgE阳性或霉菌皮试速发反应阳性
5.霉菌特异性IgG抗体或沉淀素阳性
6.在痰或支气管镜检查标本中检测到霉菌
7.对黏液栓进行Grocott染色，霉菌菌丝阳性
8.胸部CT示中心性支气管扩张
9.既往或现胸部CT或气管镜发现存在黏液栓
10.胸部CT可见高衰减黏液
如符合所列示标准中的6项以上，即可诊断为ABPM，在确诊ABPA/ABPM患者中就可能存在无哮喘样症状。因此，本文分享的个案，就是依据日本最新的诊断标准，得以确诊一名无显著哮喘样症状的ABPA患者，提示ABPA可能还存在某些特殊的亚型，与普通类型并不一致。希冀通过本案报道，有助于避免延误ABPA的诊断及早期治疗。
病例简介现病史：男性，25岁，主诉发热，疲乏，咳嗽，咳*痰2周。因胸片异常就诊于呼吸科。
既往史：无哮喘病史；无哮喘相关症状（例如喘息、阵发性咳嗽、胸憋或呼吸困难的呼吸系统症状）的病史；无其他呼吸系统疾病史；无吸烟史以及吸*史；无粉尘接触史；无鸟类接触史；无生活环境的改变。
内科查体：体温37.4℃，无低氧血症，无任何异常呼吸音及皮疹。
影像学检查：胸片检查示右肺上叶浸润性改变（图1a）；胸部CT表现为肺部浸润、结节影，并伴有中心性支气管扩张（图1b，c），以及高衰减黏液栓，CT密度值96HU，高于纵膈窗位椎旁肌的57HU（图1d，e）。
图1影像学检查
实验室化验：外周血白细胞总数/μL；嗜酸性粒细胞12.3%；总IgEIU/mL；CRP0.75IU/dL(轻度增高)。其他的化验检查，包括肝酶，ANCA，G实验，Gm实验均是阴性。曲霉特异性IgE以及曲霉沉淀素阳性。
支气管镜检查：可见中心性支气管痰栓(图2a，b)，免疫组化测定发现嗜酸性粒细胞浸润，夏科-雷登氏结晶。在行Grocott染色后发现真菌菌丝(图2c，d)。最终培养鉴定为*曲霉，并未发现其他病原菌。
图2气管镜检查及提取标本测定
肺功能测定：FVC4.3L，FEV13.76L，FEV1%87.4%，舒张试验阴性（改善率0.7%）。流速容积曲线无明确外周气流受限的变现（图3）。FeNO为78ppb。
图3肺功能检查
治疗及转归：最初给予30mg/天的全身激素治疗，随后逐渐减量，12周时停止用药，患者咳痰症状消失，胸片异常改变、增高的血嗜酸性粒细胞及IgE水平均恢复。复查胸部CT示肺部浸润，结节、高衰减黏液栓消失，右肺上叶残存局限性支气管扩张样改变（图4）。肺功能检查结果示，经治后FEV1并无显著变化（3.79L）。患者在停用全身激素治疗后1年内，未见病情反复。
图4治疗3月后复查胸部CT
思考ABPA与哮喘
一般而言，ABPA是哮喘的一种严重表型，导致疾病难于控制，并且是肺功能进行性恶化的高危因素。因此，内科医生对于难以控制的哮喘患者，应当怀疑ABPA可能。本病例除无哮喘样症状外，符合ABPM的诊断标准。鉴此，国外Ishiguro及Oguma的研究团队，分别对14例及例的ABPA患者进行症状评估，同样发现33.3%和29%的患者缺乏哮喘样症状。以上证据均表明有部分ABPA患者缺乏哮喘样症状。
ABPA与IgE
在ABPM的诊断标准中，总血清IgE应当≥IU/mL，但本病例IgE只有IU/mL，且在不同时间节点的测定并未发生显著的变化，均显著低于经典ABPA病例。现研究发现治疗后临床症状的改善伴随着IgE水平的下降，而在急性加重期，IgE水平会再次增高。此外，研究报道反复发作的ABPA患者较无反复发作者，血清IgE水平更高。以上证据均表明，血清IgE能够反映ABPA疾病的病理生理学状态，可作为反映疾病活动性以及评估预后的一项生物学标志物。
ABPA与激素
激素治疗的推荐周期为6-12个月，本病例总疗程仅3个月，在随后访视过程中，未见疾病复发。近期也有一项随机对照研究表明，短周期中等剂量的糖皮质激素治疗获益相当，并且药物不良反应也显著降低。
总结关于该病例报道，还有些许不足。因为在诊断标准中未有涉及，故未进行激发试验测定（气道高反应测定，作为判断是否合并支气管哮喘的一项重要检测手段），也因此不能完全除外存在轻度过敏性哮喘的可能性，但基本可以除外中-重度哮喘。
本文汇报的这一病例，可能是ABPA的一种新亚型，表现为无显著的哮喘样症状，血清IgE水平较低，全身糖皮质激素治疗后快速康复，且1年内无复发。
文章摘自《ClinicalManifestationsofAllergicBronchopulmonaryAspergillosiswithoutMajorFeaturesofAsthmaDiagnosedbytheNewCriteriainJapan》
本期作者许建英教授
?教授、医学博士，博士生导师
?山西医院呼吸与危重症医学科主任
?中华医学会呼吸病专业委员会慢阻肺学组委员
?山西省呼吸病专业委员会主任委员
刘虎主治医师
?医学博士，主治医师
?山西医院呼吸与危重症医学科
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