一文了解“铺路石征“
用药小妙招
铺路石的英文名称为Crazypaving，其“疯狂（Crazy）”之处就在于这种小路是用大小和形状不规则的石块以随意的方式拼铺而成。在医学界，铺路石样改变是消化领域中克罗恩病的典型内镜表现。
在呼吸病学或影像学领域，铺路石征（Crazypavingsign）则被赋予了别具一格的医学涵义。铺路石征常见于多种疾病，这也决定了铺路石征是一种非特异性的肺部影像学表现。下面让我们一起来深度剖析常见于肺野中的铺路石征吧！
铺路石征的形成机制
铺路石征的形成机制在于肺实质密度增高呈磨玻璃样外观，小叶间隔和小叶内间隔呈网格状增厚。
具体而言，当肺泡腔中气体含量轻微减少，其气腔被液体、细胞或其他物质填充，伴肺泡壁增厚或间质增厚时，在影像学上就会形成磨玻璃样外观。组成铺路石征的分隔线则反映的是小叶间隔增厚或者小叶内间隔/间质增厚，或者物质于腺泡边缘呈线性沉积。
a次级肺小叶的解剖示意图，b小叶间隔增厚，c小叶内间质增厚
铺路石征的病因
一项研究对98例胸部CT具有铺路石征的案例进行统计分析，结果显示在可明确的病因中，铺路石征最常见于肺部感染（27.6%）、间质性肺病（16.3%）、急性呼吸窘迫综合征（6%）和肺水肿（5%）。
一例全膝关节置换术后脓毒性休克伴急性呼吸窘迫综合征的67岁女性：胸部CT示磨玻璃影伴小叶间隔、小叶内间质增厚，呈铺路石征
如根据急慢性病程对铺路石征的病因鉴别诊断进行分类，整理如下表所示。
表1
肺泡蛋白沉积症
铺路石征最早被用于描述肺泡蛋白沉积症的特征性胸部CT表现。尽管肺泡蛋白沉积症是一种罕见疾病，但绝大多数患者均会表现出铺路石征。
以下是一位有劳力性呼吸困难和干咳病史6个月的46岁男性的胸部CT，后者可见双肺弥漫性毛玻璃密度影伴小叶间隔和小叶内间隔增厚呈网状，符合铺路石征。支气管肺泡灌洗液检查结果满足特发性肺泡蛋白沉积症的诊断。
左图：铺路石；右图：46岁男性肺泡蛋白沉积症患者的胸部CT（铺路石征）
随着高分辨率CT（HRCT）或多排螺旋CT（MDCT）的面世以及研究者对铺路石征的认识加深，医学界现已发现铺路石征还见于肺泡蛋白沉积症以外的许多急慢性疾病，因此该征象并非只对肺泡蛋白沉积症“情有独钟”。
肺部感染
引起铺路石征的肺部感染种类涉及细菌（包括不典型菌和结核）、病毒、真菌以及未明确的致病微生物。耶氏肺孢子菌肺炎是严重免疫功能低下患者常见的肺部感染。
下图是一例耶氏肺孢子菌肺炎患者的冠状位和轴位胸部CT图像，可见双肺弥漫性毛玻璃密度影伴网状改变。
耶氏肺孢子菌肺炎患者胸部CT：铺路石征
对于病毒性肺炎，胸部CT铺路石征表现常见于免疫功能低下的患者。下图是一例无免疫功能低下的69岁女性感染副流感病毒肺炎后的胸部CT，后者亦可见右肺铺路石征。
69岁女性副流感病毒肺炎患者的胸部CT：铺路石征
值得一提的是，在年新冠肺炎肆虐初期，湖北的学者已经在该病患者的胸部CT中注意到这种新型病毒感染引起的铺路石征。例如以下是一例确诊新冠肺炎的74岁女性患者在症状出现第10天进行的胸部CT扫描，其中可见位于双肺外周的铺路石征。
74岁女性新冠肺炎患者的胸部CT：双肺外周铺路石征
细支气管肺泡癌
在原发性肺部恶性肿瘤中，大约4%为细支气管肺泡癌，后者以女性和非吸烟者多见，其影像学多样。
PilaniyaV等学者曾报道一例细支气管肺泡癌的70岁男性。发病前1年的胸部HRCT提示左上肺单侧铺路石征，1年后复查胸部HRCT可见左肺病变进展（左图），但铺路石征依然清晰可见（右图：白箭头示明显铺路石征和实变影，黑箭头示小叶间隔增厚和支气管充气征）。
70岁男性细支气管肺泡癌的胸部HRCT：1年内铺路石征的演变
综上所述，胸部CT中的铺路石征是一种特殊但不特异的影像学特征，多见于各种病原体引起的肺部感染、间质性肺病、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、血管炎或肺出血等疾病。具有铺路石征的大多数疾病可根据临床和影像学表现进行诊断，但少数病例需要通过活检才能明确诊断。
参考资料：
[1]DeWeverW,MeersschaertJ,CoolenJ,VerbekenE,VerschakelenJA.Thecrazy-pavingpattern:aradiological-pathologicalcorrelation.InsightsImaging.Apr;2(2):-.doi:10./s44---5.EpubJan9.PMID:;PMCID:PMC.
[2]MaimonN,HeimerD.Thecrazy-pavingpatternon