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该被重视起来了……
从年8月开始，美国疾病控制与预防中心（CDC）、食品药品监督管理局（FDA）以及各州和地方卫生部门相继报告了一种名为电子烟相关肺损伤（e-cigarette,orvaping,productuseassociatedlunginjury，EVALI）的病例。
之所以将这一类疾病称为EVALI，一方面是因为患者临床表现高度一致：在入院前一月内均表现为进行性的呼吸困难和疲劳，入院时存在低氧血症，入院后胸部CT均表现为双肺磨玻璃样影且实验室检查均无感染、自身免疫以及肿瘤征象。
另一个更重要的原因是在调查流行病史时，医生发现这些病情演变高度相似的人群近期均有电子烟吸食史。也就是说，在认识该疾病的最初阶段，美相关机构就已经认识到：相似的物质暴露决定了患者相似的病情变化。
截至目前，EVALI典型的的临床表现以及康复者的病程信息均已得到报道。但由于死亡病例有限，在全国性的研究中尚缺乏对因EVALI死亡患者的人口特征、临床表现特点以及药物/物质使用史的详细描述。
近日发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的一项全国性研究比较了EVALI非死亡与EVALI死亡者在电子烟以及蒸汽产品使用史、共患病史以及病情演变演变中的差异，希望以此提高临床医生对该疾病的鉴别、预判和诊疗能力。
与此同时，研究者还详细讲述了三个具有代表性的EVALI死亡病例，以代表EVALI死亡患者的临床特征和病情演变情况。
▋典型死亡病例大盘点：是什么让他们走向死亡？
病例1：多种基础疾病共存
本例患者在呼吸困难症状出现后第8医院，入院时存在严重呼吸窘迫。既往存在哮喘、慢性阻塞性肺病、肥胖症以及心衰的基础疾病，所吸食的物质包括四氢大麻酚、大麻二酚和尼古丁。
四氢大麻酚（THC）是部分电子烟的主要组成成分，具有精神活性，不同人吸入后精神表现不同，可能会有欣快兴奋或抑郁出现。属我国精神药品管控品种；大麻二酚不具备精神活性，无生理依赖故无滥用可能。
有研究认为大麻二酚可减轻四氢大麻酚对人体神经的影响；
尼古丁是烟草的重要成分，可以同时激动N1和N2受体并影响中枢神经系统，是传统烟草和电子烟的成瘾成分。
入院后患者经临床评估，接受了广谱抗菌药抗感染、利尿剂缓解心衰症状、支气管扩张剂对症处理，同时全身应用了糖皮质激素抗炎和双水平气道正压通气支持治疗。
尽管支持治疗十分完备，但在入院48小时后患者呼吸窘迫症状还是快速进展，患者接受了气管插管和机械通气。
此时患者已经处于呼吸衰竭、多种慢性疾病合并状态，评估和处理异常棘手。之后的治疗中，患者即使采用俯卧位，氧合和通气状态还是没有得到改善，最终于入院后21天死亡。
病例2：症状反复
本例患者在出现呼吸道症状后2天内相继辗转了两个医疗机构，两机构均按照社区获得性肺炎开具了抗生素处方。患者在家用药3天后病情恶化，出现呼吸窘迫和发热（38.9℃）并就诊于第三家医疗机构。
这一次在采集病史时患者告诉医生称有尼古丁电子烟吸食史，但没有使用过THC，于是该机构立即予以患者广谱抗生物以及支气管扩张剂治疗。
入院后第3天患者接受了糖皮质激素静注治疗，症状有所好转，连续应用糖皮质激素两日后症状几乎消失遂出院，出院带药左氧氟沙星和口服糖皮质激素。
但在出院后第2天患者家属诉患者在同天早些时候再次出现恶心呕吐和全身不适症状，症状持续但未就医。同日家属在呼唤患者时发现患者无应答，触碰并拍打患者发现患者对外界刺激和疼痛没有反应，遂急救入院。经抢救无效，患者当日死亡。
患者死亡后临床医生和研究对其家属追问了物质滥用史。事实上患者在入院初否认的THC吸食史是在撒谎，家属称患者曾使用过含THC的电子烟，相关机构在对患者生前吸食电子烟残余物质检测时也发现了THC和维生素E醋酸酯。
维生素E醋酸酯被用作含四氢大麻酚（THC）的电子液体的切割剂，维生素E口服或者应用于皮肤时一般不会对人体造成伤害，但由于其脂溶性，吸入后极有可能破坏肺泡表面活性物质，造成肺部损伤。
病例3：初始治疗未全身应用糖皮质激素
本例患者在消化道症状出现的次日就诊于门诊，由于初次就诊时患者并未表现呼吸道症状，医生认为该患者消化道症状突出，按照病毒性胃肠炎治疗并嘱患者回家休息。患者回家对症支持治疗后症状并无好转，且在症状出现的第6天再次出现头痛、恶心、呕吐、腹泻，并因脱水入院。
入院后第4天患者出现呼吸道症状，胸片显示患者有明显的双侧间质纹理变化。基于此，在医生追问下，患者向医生报告了既往有吸烟以及吸食含尼古丁电子烟史。随之患者接受了阿奇霉素治疗，并因呼吸窘迫被转到重症监护病房。
经过了15天的治疗，患者症状逐渐趋于稳定并被允许出院，但出院后的第9天患者呼吸功能急转直下，再次入院进行插管和机械通气并开始全身糖皮质激素治疗，但全身激素抗炎治疗效果欠佳。
治疗16天后，患者开始接受体外膜氧合（ECMO）支持治疗，但患者在接受ECMO治疗的次日出现了严重低血压和心脏骤停，于同日死亡。
死亡后公卫机构对患者生前吸食的物质进行了检测，发现其中含有THC和蓖麻油，但不含维生素E醋酸酯。
纵观三例经典死亡病例，我们不难总结出患者存在的共同问题：共患病多、接触史复杂且隐瞒接触史。
同时，我们也能看到医疗过程中的糖皮质激素应用事件差异对结局的影响。在现有的死亡病例资料中，从患者症状出现到使用糖皮质激素的时间差异很大，且有相当部分患者尽管全身应用了糖皮质激素但由于错失最佳时机，结局大多非常悲惨。
目前已经有研究表明糖皮质激素可能有助于EVALI症状的改善。目前也有相当多专业人士认为在排除感染(如流感)后，对重症患者使用糖皮质激素是安全可行的。糖皮质激素是临床上被广泛使用且十分有效的免疫抑制剂，具有抗炎、抗过敏、抗休克和抑制免疫等多种作用。
在呼吸系统疾病中，静脉糖皮质激素被用于严重急性哮喘发作、慢性阻塞性肺病急性加重期、休克性肺炎以及过敏原因所致的急性呼吸窘迫综合征。在的SARS疫情中，糖皮质激素也被广泛用于重症患者的救治。
发表于《解放军医学杂志》的一项回顾性研究认为早期、小剂量、短疗程糖皮质激素使用可以明显缩短SARS病程并加快肺部炎症吸收。
对于EVALI患者，糖皮质激素全身应用可以快速改善患者的氧合情况。目前学界若EVALI患者在抗生素和呼吸支持治疗后氧合仍无明显改善则应开始使用糖皮质激素，并应根据患者个体情况确定具体使用剂量和治疗持续时间。
▋中年、非西班牙裔白人、老烟枪、有基础疾病者……死神更眷顾他们
除了刚刚谈到的具有代表性的病例，研究者还就死亡群体特点进行了分析。研究纳入了全美50个州、哥伦比亚特区、波多黎各和美属维尔京群岛的共计例非死亡EVALI病例以及来自27个州的和哥伦比亚特区的60例EVALI死亡病例。
表1：EVALI患者生存情况、人口特征和药物/物质使用史的信息一览
观察此表我们不难看出，死亡病例的中位年龄较非死亡病例更大，且在人种分布中可以看到非西班牙裔白人占比最高，占所有死亡病例的80%。在烟雾成分方面，所有死亡病例中有67%吸食物质包括四氢大麻酚（THC），56%含尼古丁，另有27%兼以吸食上述两种成分。在吸烟史中，死亡病例中有79%同时吸食传统香烟。
尽管造成EVALI患者死亡的根本原因为吸食电子烟，然而共患病也是判断死者身体素质和基本健康情况的重要参考依据。据此，研究者对EVALI死亡以及非死亡病例的医疗记录进行了信息提取。
他们发现，有呼吸系统以及心血管基础疾病者有更高概率经受死亡威胁，且在死亡患者中观察到超过一半患有肥胖症，若将超重和肥胖合并统计，这一比例竟占所有死亡病例的70%。另外，死亡患者中存在精神疾病占比高达65%，这一比例高于非致命病例患者(41%)和美国普通人群(19%)。
研究者坦言，本研究具有局限性：一部分患者的死亡事件发生在院外，很难归因于EVALI；一部分直接死因为EVALI的患者可能早已具备死亡的先决条件；许多重症患者在确诊之前便已经去世；仅对死亡病例进行了更深入的数据收集和随访，但并未对非死亡病例进行随访等等都对研究造成了一定的影响。
但即便如此，本研究还是道出了EVALI死亡患者个体层面的诸多危险因素，其中尤以慢性疾病和精神状况最为常见。因此临床医生和公卫医生也应在处理住院EVALI患者时及时、尽早进行共患病的评估，得到患者吸食物质的真实成分并切断患者获得物质的途径，降低吸食烟雾暴露，并合理决策糖皮质激素静脉应用时机，以最大限度地改善患者预后。
参考文献：
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[2]、WernerAK,KoumansEH,Chatham-StephensK,etal.HospitalizationsandDeathsAssociatedwithEVALI.NEnglJMed.;(17):‐.
[3]、d]oi:10./NEJMoa
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本文作者：锦鲤
责任编辑：施小雅
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