原创孙丹雄医学界呼吸频道收录于话题#高分病例22个内容
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随访很重要，肺活检很重要
前言
临床上经常会遇到一些非常有趣的病例，当这些有趣的病例我们不能明确诊断的时候，一定要记得告诉患者：门诊随访。对于不能确诊的疾病，千万不能凭经验随意下诊断。
下面这个CT，看着是不是很有特色，右下肺多发结节、实变，这些病灶都集中在右下叶，患者反复咯血，长期诊断为支气管扩张合并痰栓形成。
图1
究竟是什么病？
病例介绍
老年人，反复咯血1年，主要表现为痰中带血，偶尔咳鲜红色血液，曾咯血ml/天，无发热、胸痛、呼吸困难、盗汗、晕厥、双下肢水肿等。
反复于外院就诊，诊断为“支气管扩张合并痰栓形成、咯血”，给予抗感染、止血对症治疗，症状可缓解，但反复发作。
既往史：平素体健。
查体：生命体征正常，一般情况好，心肺腹无明显异常。
胸部CT如下：
图2-10
很奇怪，病灶主要集中在右下叶，表现为多发结节、实变，感觉四不像。究竟是什么病呢？
病例分析
这个病例比较怪，虽然是多发结节，但是病灶集中在右下叶，且病程较长：你说是肿瘤吧，它为什么不双肺播散，而蜗居在右下叶；你说是结核吧，病灶形态单一；你说是肺炎吧，病程太长，这种表现为结节的肺炎很少见；你说是支气管扩张合并痰栓形成吧，没有看到明确的支气管扩张；你说是真菌吧，患者没有免疫力下降的病史……
首先来看看支气管扩张合并痰栓。这种CT，能想到支气管扩张合并痰栓，说明阅片医生还是很有水平呢。因为扩张的支气管被痰液阻塞的时候，也会表现为多发结节，排除痰液后支气管扩张就会露出庐山真面目。
图11
那么，遇到这种奇葩的时候，怎么办？痰液里面没有血管，增强CT不会强化，结节一般或多或少都有点强化。这个患者做了增强CT（左图平扫，右图增强CT），这些结节都有强化，不支持支气管扩张合并痰栓形成。
图12~15
其次，看看特殊感染。病灶形态单一，病程1年，没有条索、空洞等，不支持肺结核。患者没有免疫力低下，真菌感染的可能性极小。免疫力正常的人群会感染隐球菌，但是隐球菌少见，典型的隐球菌表现为胸膜下结节+晕征，患者的CT不像典型的隐球菌。
最后，患者没有多系统损害的表现，也不支持血管炎及其他结缔组织病引起的肺损害。
那么，这个患者是什么病呢？
其实，这个CT既然不考虑支气管扩张合并痰栓形成，那么就是多发结节堆积，结节堆积要高度怀疑肿瘤。其次，病灶边缘清晰，也要考虑肿瘤。另外，老年人，咯血，没有发热、咳脓痰等感染症状，也要高度警惕肿瘤。
诊疗过程
疑诊肿瘤，行支气管镜检查，术中：右中间、右下叶支气管见新鲜血液附着，于右下叶外后基底段支气管行肺活检。
图16
病理：恶性肿瘤，考虑腺癌。患者及家属不愿意进一步处理，病理类型不详。
后记：
多发结节局限在某一个肺叶，也可能是恶性肿瘤；多发结节堆积，高度警惕恶性肿瘤；对于奇怪的病例，随访很重要，肺活检很重要。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：戴戴章丽
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