北京哪里看白癜风比较好 http://www.xftobacco.com/诊断
VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。
VAP的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早期初始的经验用药。
一、临床诊断
1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。
2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：
(1)体温38℃或36℃；
(2)外周血白细胞计数10×／L或4×／L；
(3)气管支气管内出现脓性分泌物。
需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。
二、微生物诊断
推荐1：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高
标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。
获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引（ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷（PSB）和经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）获取样本。用上述方法获取的标本进行定量培养有助于病原微生物的诊断，因此建议有条件的单位应开展细菌的定量培养。ETA留取标本的优点是取样快、操作简单且费用低，在临床上较易实施；缺点是容易被上气道定植菌污染。ETA常以定量培养分离细菌菌落计数≥CFU／ml为阳性阈值。不同的研究报道该方法的敏感性和特异性变化较大，敏感性为38％一％，特异性为14％～％。因此该方法主要用于指导开始抗菌药物的目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。PSB以定量培养分离细菌菌落计数≥CFU／ml为阳性阈值，其敏感性为50％(38％～62％)，特异性为90％(79％一97％)；BAL以定量培养分离细菌菌落计数≥CFU／ml为阳性阈值，其敏感性为65％(54％～74％)，特异性为82％(71％～91％)。
目前的研究表明，与ETA相比，通过PSB和BAL留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法，但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。
推荐2：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别。
气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。研究表明。以≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性(敏感性为80％，特异性为82％。o’Horo等对24项相关研究进行Meta分析发现，对发病率在20％一30％的VAP，与分泌物培养相比，分泌物涂片对VAP诊断的敏感性和特异性分别为79％和74％，其中阳性预测值为40％，阴性预测值超过90％。因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。
三、感染的生物标志物
C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降。研究表明，在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断。
四、感染和定植的鉴别分析
机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、*痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数≥CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥CFU／ml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。
五、血培养和胸腔积液的培养
血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。
六、CPIS
推荐：CPIS有助于诊断VAP
对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。年Pugin等提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，
由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(PaO2／FiO2)；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。
年Luna等对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评估患者肺部感染程度。
治疗
(一)抗菌药物初始经验性治疗原则
1．初始经验性抗感染治疗的给药时机：初始经验性抗感染治疗的定义是临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。此时病原菌尚未明确，有可能因药物未能覆盖致病菌而导致治疗不当。但多项临床研究显示，如临床诊断超过24h或获得微生物学检查结果后开始给药(延迟给药)，即使接受了恰当的治疗，因抗感染治疗时机延迟，仍可使VAP病死率升高，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长。
推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)
2．初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择：尽管有多个评估经验性抗感染治疗VAP临床疗效的RCT研究，但至今仍无对VAP能取得最佳疗效的抗感染治疗方案。研究提示，在初始经验性抗感染治疗时，选择抗菌药物应重点考虑下述3个因素：VAP发生时间(早发／晚发)、本地区(甚至本病区)细菌流行病学监测资料(如病原菌谱及耐药谱等)、患者是否存在多重耐药(muhidrug．resistant，MDR)病原菌感染高危因素(如90d内曾使用抗菌药物，正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍，住院时间5d以上，居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等)。
早发VAP和MDR病原菌感染低危患者，抗菌药物初始经验性治疗时无需选择广谱抗菌药物；晚发VAP可能由MDR病原菌引起，应选择广谱抗菌药物，以确保疗效，并减少诱发耐药菌产生的机会。VAP可能致病菌与经验性抗感染治疗抗菌药物选择的建议（见表1）。
3．抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药／联合用药策略：由于初始经验性抗感染治疗是医生对患者可能感染病原菌的主观判断结果，治疗选择可能存在不准确性。为克服此问题，临床医生必须收集更多病史、临床及流行病学资料以提高判断准确性。多项RCT研究及Meta分析对单药和联合用药(同时应用两种或两种以上抗菌药物)治疗VAP的效果和预后进行了评估，包括美罗培南与头孢他啶联合阿米卡星的比较；头孢吡肟与头孢吡肟联合阿米卡星／左氧氟沙星的比较等。结果只提示，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高，但两种给药方案的病死率及临床治愈率无显著差异。
因此，在初始经验性抗感染治疗时选择单药治疗可减少抗菌药物使用量及医疗费用，降低药物不良反应和诱发耐药菌产生。单药治疗时可依据患者是否有混合感染或MDR高危因素，结合当地病原菌流行病学资料选择药物，并注意尽可能覆盖可能的病原菌；而联合用药的抗菌谱则更广，可覆盖更多病原菌，故对混合感染或可能为多重耐药菌感染者，可考虑联合用药。
推荐：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗(1B)
(二)抗菌药物目标性治疗
抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗。
目前的研究资料表明，VAP的致病菌，尤其是晚发VAP的致病菌多为MDR、泛耐药(XDR)或全耐药(PDR)细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产超广谱β一内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南依据现有的国内外研究资料，结合我国流行病学特点，提出常见耐药菌的抗感染治疗策略，见表2。
鲍曼不动杆菌临床检出率逐年增高，尽管耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的增多使得临床治疗面临越来越多的困难，但目前流行病学资料显示，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、含舒巴坦的β内酰胺类复方制剂、氨基糖苷类、四环素类以及多粘菌素等抗菌药物仍有较高的敏感性。临床治疗时应尽可能根据药敏结果选用抗菌药物。而针对多重耐药鲍曼不动杆菌感染引起VAP的治疗，目前仅有非对照小样本临床病例观察或个案报道，尚无高质量证据，但在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌(extensivelydrugresistantA．baumannii，XDRAB)、全耐药鲍曼不动杆菌(pandrugresistantA．baumannii，PDRAB)感染引起的YAP时，仍主张选择两类或三类抗菌药物进行适当的联合治疗。
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBLs的革兰阴性杆菌。回顾性研究分析显示，使用第三代头孢菌素类药物可增加产ESBLs耐药菌感染的机会，故临床治疗产ESBLs耐药菌时，应避免单独使用第三代头孢菌素类药物。而第四代头孢菌素类药物的使用如头孢毗肟仍存争议，因此对有第三代头孢菌素类药物用药史者可选用碳青霉烯类药物。此外，β内酰胺类／β一内酰胺酶抑制剂复方制剂为目前常用的药物。近几年，肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，替加环素仍有较高的敏感性，故替加环素亦可作为一种治疗选择。由于产ESBLs肠杆菌易对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物产生耐药，目前尚不能确定联合用药是否能让患者获益。
MRSA是晚发VAP的常见致病菌，目前临床上常用的药物有万古霉素替考拉宁、利奈唑胺，但尚无足够证据证实哪一类药物是治疗MRSA引起VAP的最佳选择。多项RCT研究分别对万古霉素和利奈唑胺治疗MRSA所致VAP的临床疗效进行评估，结果显示，两者在临床治愈率、病死率及不良反应发生率均无显著差异，但利奈唑胺的微生物学总治愈率显著高于万古霉素，可能与利奈唑胺具有较强的肺组织穿透性有关。根据近年MRSA的最小抑菌浓度(MIC)值的变化趋势，万古霉素谷浓度达到15mg／L或更高时，临床治疗可取得较好的疗效，尽管目前缺乏有关的高质量研究，临床应用万古霉素时仍应根据患者的病理生理及药代动力学／药效学(PK／PD)等计算个体给药剂量，尽可能保证谷浓度在15～20mg／L。对MRSA与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。
由于危重患者的病理生理状态与非危重者明显不同，引起VAP的MDR／PDR可选择的敏感药物甚少，其MIC值也较高，故在制定目标性抗菌治疗方案时，除考虑抗菌药物品种的选择外，还应尽量根据该药在体内的PK／PD特点，确定给药剂量和用药方法，以获得更好的临床疗效。PK／PD相关因素包括：药物的作用方式(时间／浓度依赖)、药物表观分布容积与蛋白结合率；患者的病理生理状况(是否存在严重毛细血管渗漏)、血浆蛋白水平以及脏器功能(循环、肝脏、肾脏等)情况、患者接受的治疗手段[连续性肾脏替代治疗(CRRT)、人工膜氧合(ECMO)]等；再结合病原菌的MIC值综合制定给药方案。如条件许可，治疗过程中应监测血药浓度以保证其维持在有效的治疗浓度范围内。
(三)经气管局部使用抗菌药物
对MDR／PDR感染(如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌)引起的VAP，使用全身抗菌药物的治愈率不高，有研究报道治愈率甚至低于50％，其中一个重要原因在于通过静脉给药时，药物到达肺组织的浓度并不理想，而提高用药剂量又可能增加药物的*副作用。经气管局部使用抗菌药物，可有效提高肺组织的药物浓度，同时减少全身用药的相关副作用。有研究表明，局部用药时气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的倍，血浆谷浓度在可接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在其20倍以上。理论上讲局部药物浓度远超过VAP常见病原菌的MIC。
除此之外，药物微粒大小、pH值、黏稠度及雾化装置等均可影响雾化的临床疗效。其中，雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径1um易随呼气气流被清除；20um则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管；而1～5um是最适宜的，可使药沉积在细支气管和肺泡。常用的雾化装置包括超声雾化、喷雾、吸气增强型喷雾及振荡筛喷雾，其中超声雾化的药物平均微粒直径3.0—3.6um，流速低，颗粒小，浓度高，尤其适用于插管患者。
目前，最常使用的雾化抗菌药物为氨基糖苷类药物(如妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星)，也有少数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等。现有的随机对照研究显示，与单纯静脉给药比，联合雾化吸入抗菌药物可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率。然而，雾化吸人抗菌药物相关的副作用值得
