摘要：本研究旨在明确囊性肺癌的CT形态学变化和FDG-PET的摄取量特征。
方式：共回顾24例囊性肺癌患者的CT和PET（18F-FDG），其中腺癌17例，鳞癌7例，Ⅰ期12例，Ⅱ~Ⅳ期12例。
结果：囊性病变的初始平均直径为17.6mm(5~30mm)，按形态学可大致分为4类：“I型：实性结节向囊外突出（5例）”，”II型：实性结节向囊内突出（4例）“，“III型：囊壁增厚型（8例）”，“IV型：囊内组织混杂型（7例）”。随着肿瘤的生长，9例病灶的囊腔缩小，6例增大，9例不变。其中5例病灶由III型发展为I型，病灶完全实变。首次PET的FDG摄取值轻度7例，中重度14例。
结论：当CT发现进行性的囊壁增厚、囊腔内外出现结节或结节增大时，应提高警惕。而FDG摄取值的改变无特异性（低摄取值仍有恶性可能）。
肺癌可以起源于囊泡璧，包括肺大疱、肺囊肿等。在成人中，现在普遍认为先天性囊性疾病(包括囊性腺瘤和肺气道畸形)可能与肺癌有关。“囊性空腔”是指肺内离散的充气区域，包括纤维性囊肿、空泡和肺大疱（不考虑病理结果，不论是否存在肺气肿）。最近Farooqi报道，在成人或老年吸烟者或既往吸烟者中，经低剂量CT筛查发现的肺癌患者3.6%存在囊性空腔。
抱着以下3个目的，作者回顾性分析了24例合并囊性空腔病灶的肺癌病例：（1）进一步明确肺癌和囊性空腔的形态学特征间的关联（2）研究随时间发展这类病灶在CT下的演变（3)研究病灶FDG-PET摄取值的诊断意义。
方法
意医院(Careggi,FlorenceandS.OrsolaMalpighi,Bologna)放射科5年来在CT中观察到的成人肺癌病例，构成了本次回顾性研究（地方伦理委员会批准）的基础。作者收集到54例囊性肺癌病例。恶性肿瘤的诊断依据为CT引导下细针穿刺活检细胞学检查(n=18)／手术标本或活检的组织学诊断(n=6)。肿瘤分期基于临床判断或病理结果。对于前者，T的界定考虑了CT上包括“囊性、实性或非实性成分”在内的整个病灶的直径。
值得注意的是，因为肺癌空洞可能看起来类似于囊性肺癌，排除了缺乏既往CT，而不能证明CT发现肿瘤前存在囊性成分的病例。医院的图像档案系统中，检索所有入选患者的CT和FDG-PET检查。共71次CT检查和24次FDG-PET检查符合纳入标准。调查的追溯性及其隐含的多中心性意味着CT和FDG-PET有不同的参数，这些参数在不同的扫描仪和多个中心完成。CT薄层厚度从1mm(47次)、3mm(15次)到5mm(9次)不等。此外，病灶标准摄取值(SUV)对于某些PET研究无法利用。
由两位胸科放射科医生(M.M.和M.Z.)，统一审查24例患者中所有可用的CT检查，并确定：(1)病变位于胸膜下或肺内；(2)囊腔最大直径；(3)固体或非固体结节的最大直径(如有)；(4)囊壁增厚，累及部分周长。此外，他们还评估了其余肺是否存在肺气肿、及其类型和严重程度，以及是否存在其他囊性空隙、间质性肺疾病、支气管扩张或纤维化。根据以前的文献和目前的结果，他们分为4型来描述囊性肺癌的CT形态学特征(图1)。I型：从囊腔壁向外挤出的结节；II型：局限在囊性空间腔内的结节；III型：沿着囊腔壁延伸的软组织密度；IV型：多个囊性病灶混合的固体或非固体组织。最后一种类型被Maki等人认为是I型的变体，但是，这类的病变具有高度特异性，可将其作为一种单独的类型。
最后，他们在一系列CT中评估了囊性空隙的大小、形态学变化，以及双成分病灶转变为实性肿块的可能性。
PET图像由2名核医学医生独立评价(A.V.和V.A.)，他们估测了18F-FDG摄取情况。当SUV可用时，他们将病灶的SUV考虑在内，并将病灶摄取分级为无、轻度(SUVmax≤3)、中度(SUVmax3但≤5)和高度(SUVmax5)。
结果
研究者发现了24例囊性肺癌(表1)。其中17名男性和7名女性(平均年龄70.6岁，51-85岁)。18名患者(15名仍在吸烟者，3名既往吸烟者)有吸烟史。22例患者因各种原因进行了CT检查，其中有肺癌病史者(n=6例)、肺外肿瘤史(n=3例)和无肿瘤病史(n=13例)。24位囊性肺癌患者中17例为腺癌和7例为鳞癌。4例为囊性肺癌合并单对侧(n=3)或单同侧(n=1)肺实质病变，细胞学或组织学诊断为腺癌，并同时诊断为原发性肺癌(图6)。在24例囊性肺癌患者中，早期(9例Ia期和3例Ib期)有12例(50%)，不同程度地进展期(1例IIa期，2例IIb期，4例IIia期和5例IV期)有12例(50%)。
每位患者均接受过2~4次CT检查。首次和末次CT的间隔时间平均为16个月(3~39个月)。患者囊性间隙位于胸膜下4例，肺内20例。24例患者中有17例还合并肺气肿，轻度(占全肺的5%~10%)14例，中度(占全肺的15%~30%)3例。无巨型肺大疱患者。2例合并肺纤维化和肺气肿，表现为下叶轻度非特异性间质性肺炎(NSIP)和上叶轻度肺气肿。肺部其余位置，CT未发现其他类型的囊肿或支气管扩张。
根据初次CT显示，囊腔直径(在多个囊状空间群集的情况下，考虑最大囊肿)平均17.6mm(范围6~30mm)。初始CT形态分布包括I型(图2和3)5个，II型(图4和5)4个，III型(图6-8)8个，IV型(图9和10)7个。
系列CT下观察到病灶的演变如下：
在5个I型病变中，1例无变化，2例腔璧处结节增大，1例囊壁完全环状增厚(演变为III型)，1例病灶完全实变(图3)。
在4个II型病变中，3例实质成分增加(图4)，1例完全实变。
在8个III型病变中，5例出现从囊性腔壁中向外发展的结节(病变演变为I型)(图8)，1例无变化，1例的囊性空隙周围出现磨玻璃状阴影(图6)，1例病灶完全实变。
在7个IV型病变中，4例显示囊团内实质组织增多(图9)，1例未发生改变，2例完全实变(图10)。
综上所述，24例囊性病变(1个I型，1个II型，1个III型，2个IV型)中有5例(21%)最终变为完全实性。对比初次和后续CT结果，发现随着固体成分的增加，9例囊腔直径减小(图3-6和8-10)，6例增大(图7)，9例囊腔直径不变。
有17名患者接受过1次FDG-PET检查(表2)。其中2个病灶18F-FDG摄取缺失(图2)，1个病灶轻度摄取，5个病灶中度摄取，9个病灶明显摄取(图7和10)。
另4名接受过2次PET检查的患者中，病灶摄取量随着时间的推移均有增加。3例第一次PET无摄取，至第二次PET发展为中度摄取(n=2)或明显摄取(n=1)。1例第一次PET摄取较轻，第二次PET摄取中度。
讨论
虽然巨型肺大疱是肺癌的高发因素早已为人所知，直到近期，人们才注意到肺癌和较小的囊性空间之间也可能存在联系。在过去的10年里，CT扫描的广泛使用，胸部CT使用的临床指征增加，包括对肺部和肺外恶性肿瘤的随访以及对胸片异常的进一步检查等。在成年和老年吸烟或既往吸烟者中进行低剂量CT肺癌筛查，进一步提升了每年接受胸部CT扫描者的数量。
对细胞学或组织学证实的囊性肺癌患者的CT和PET检查进行回顾性分析性。根据CT图像归纳出4种形态模式。前3个是由Maki等人提出的，但他们的病例包括患有巨大大疱性肺病的患者。而在我们的研究中，不包括巨大大疱疾病患者。此外，我们倾向于将与肺癌相关的囊性空隙群集的病例视为独立的IV型，而Maki等人则将多发性囊肿合并为I型变异型。事实上我们的建议是合理的，肿瘤在多个囊性病灶的集群内生长更据隐蔽性，它的检测往往更困难。
对比多次CT扫描，观察肿瘤生长相关的形态学演变。在多数患者中，囊腔的壁最初较薄，并会随着时间的推移逐渐变厚。随着周围组织逐渐受累，病灶会出现结节（从III型病变过渡到I型病变），或者原有结节渐渐变大。随着病灶实质成分的增加，囊性间隙一般会缩小，24例中有5例最终消失，取而代之的是完全实性的病变。这些现象表明，囊性肺癌的发生频率可能被低估了。
此外，在我们的队列中，还有很重要一小部分(6/24)：随着肿瘤的生长，其囊腔的大小随之增大，这可能与囊性空间相连的远端气道上的瓣膜机构有关。
疑似肺癌的病灶常规会评估FDG摄取，但据我们所知，目前还没有关于囊性肺癌的具体研究。我们研究发现，这类病灶往往表现相对轻度或缺乏18F-FDG摄取。随着肿瘤的生长和侵袭，其实性部分代谢需求增加，18F-FDG摄取也增加。相反，病灶的囊状空腔部分有明显降低摄取率和SUV的效应，尤其是当囊腔部分占比较大时。随着肿瘤的生长，空腔与固体部分的比例的可能会降低，导致这部分体积的效应下降，从而增加病变摄取和SUV。
最后，需要注意的是，在病例队列中，有一半的病例是在不同程度的肿瘤晚期才被诊断出为囊性肺癌。如果能意识到囊性肺癌早期可能表现为缺乏或轻度摄取FDG，并了解其发展过程，应该有助于避免延误诊断。
该研究仍存在局限性。首先，这是一项回顾性研究，必然有一些数据存在缺失，并妨碍对囊性病灶中发生肺癌的总体频率的估计。而且，这种事件应该并不罕见。其次，多数情况下，我们是按照FNAB进行诊断，这种方式缺乏对囊肿腔壁的组织学评估，不能确定它的组织学性质（肺大疱、胸膜小泡或纤维性囊肿），尽管这种区分在病理基础上也比较困难。第三，没有计算病灶倍增时间来评估病灶生长速度。这是由于明确的区分病灶的两个组成部分十分困难，尤其是在IV型模式的情况下。
结论
囊性疾病和肺癌的关联现象，常常能在成年吸烟者或既往吸烟者接受CT检查时被偶然发现。发现囊腔壁的渐进性增厚或囊腔周围的结节的出现/增大时，应提高对肺癌的警惕。随着实质病变的生长，囊腔的直径可以减小、增大或保持稳定。意识到这些CT特征十分重要，因为它可以避免延误诊断，同时也要考虑到这些病变的FDG摄取是非特异的，有时甚至会表现为无摄取。建议进行密切的CT随访或微创诊断，如：CT引导下的细针穿刺活检，以及时诊断囊性肺癌。
原文题目：LungCancerAssociatedWithCysticAirspaces
