右侧S10肺段切除详解 [复制链接]

患者，男性，70岁，CT扫描发现右肺S10c一个1cm结节伴有毛刺和胸膜凹陷征。CT引导下穿刺活检诊断为腺癌。S10-肺段切除后最终病理诊断为pT1aN0M0腺癌。

图4.4.1S10肺段切除是所有肺段切除中最困难的，因为S10并非朝向叶间裂。此外，S6和S8之间的边界应从叶间裂切开到达S10，这有时并不容易，因为它们之间不存在明确的界限。此外，S10鉴定和暴露困难，因为该分支起源于A9+10背面远离切口位置。HRCT从轴状面、冠状面和矢状面鉴别肺段动脉（A7-10）和支气管（B7-10）。气管插管后B7、B8、B9和B10分支及其大小通过纤维支气管镜进一步证实。段支气管分支模式，B8和B9+10的概率为86%，B8+9和B10的概率为8%，且B8、B9和B10为6%。当存在S*（概率为4%）时，应仔细辨别A10a和A*，以及B10a和B*。通常切口选择在第五或第六肋间，第六肋间有助于处理A9和A10分支，这是S10肺段切除的一个关键步骤。

图4.4.2分离下肺韧带，暴露下肺静脉。暴露下肺静脉并不需要进行S8或S9肺段切除，然而有助于S10肺段切除，因为S10通常朝向下肺静脉。暴露V6B+C周围使S6和S10之间的边界清楚。暴露V6B+C周围对S6和S10之间的切割非常重要。

图4.4.3操作者站在病人的背侧，因为相比腹侧从该位置可以更容易看到A10。图片中支气管解剖结构和动脉分支是最常见的类型，即B8和B9+10和A8和A9+10。A6，A7，A8和9+10暴露充分。A9+10套以胶带并显露其周围。当支气管镜显示B9+10较长时，A9+10通常也较长。

图4.4.4A9和A10分别走向外侧和背侧。当A10很难暴露时，首先离断最后侧的分支，因为它肯定是A10或其分支不是A9。切割最后侧分支暴露其背后的B10。离断B10后其余的动脉分支可以轻松鉴定，因为A10和A9分支分别为走向和远离预切除的S10。因为支气管分支变异较动脉少，后者可以通过前者予以鉴定。

图4.4.5用线牵引B10以避免损伤走形其后的V9和V10。通过支气管镜插入B9和B10来证实B10。

图4.4.6选择性膨胀S10，通过将支气管镜插入B10后喷射通气或通过切割B10将导管插入远侧残端后通气胀肺。远侧残端闭合将空气残留在S10。B10近端残端通过缝合或结扎闭合。提起B10远侧残端，裸露背侧周围组织将残端移开肺门。提起B10远侧残端暴露走行于S10的V10分支并予以切断。切断V10，进一步提起B10远侧残端及其两侧的肺组织，沿V9b（位于S9和S10之间）和V6c（位于S6和S10之间）进行切割，也可使用电凝刀沿膨胀-萎谢线切割。

图4.4.7切割肺组织时，首先切割S6和S10之间的边界，因为分离S6和S10时很容易看到V9。V6b和V6c保留在S6段间平面。因为S6最终与基底段分离，V6b和V6c保留在S6保证S6的静脉回流。V9b沿S9和S10之间的膨胀萎谢线走形。然后沿V9b切割肺组织，也可使用电凝刀沿膨胀-萎谢线切割。如果手术切缘充分应将V9b保留在S9。

图4.4.8S10切除后S6和S7+S8+S9完全分离。B6、A6和A8-10用胶带牵引。后＃12l及＃13（B6周围）淋巴结沿S10淋巴链汇入＃7淋巴结，应予以切除。位于右中下叶支气管之间的＃11i和前＃12淋巴结，也予以切除。

图4.4.9图4.4.9和4.4.10为另一种S10肺段切除的方法。S10肺段切除的主要困难是从叶间动脉显露和识别A10。图4.4.3描述的仅从组织中分离是很复杂的。因此，另一种显露A10的方法为首先分离S6和S10。方法如下：因为S6和S10最后分离，首先分离S6和S10之间的段间平面，这有利于暴露A10。之后，A6和B6首先被显露出来，然后用胶带牵引B6。对B6进行喷射通气并用止血带夹紧，在S6和S10，S6和S8之间创建膨胀萎谢线。

图4.4.10沿着S6和S10之间膨胀萎谢线以及V6b+c切割使得A9和A10从背侧可见。该方案的第二个优点是S6和膨胀的S8段间平面相比前面的方法可以更精确地进行切割，前面的方案采用盲法切割至S10。

来源：书籍《IllustratedAnatomicalSegmentectomyforLungCancer》，作者守人·岡田。

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