北京治白癜风去哪家医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/AdamRzechonek,PiotrBasiak,BeataMuszczynska-Bernhard,KonradPaweczyk,GrzegorzPniewski,MaciejOrnat,JedrzejGrzegrzoka,andAnnaBrzecka
摘要
肺癌手术切除后再发肺肿瘤往往提示肺癌转移，但有时新的病灶被证明是新的原发性肺癌，即异时性肺癌。本研究的目的是对异位性肺癌和肺癌转移患者进行临床评估，并比较两种癌症的早期和远期手术治疗结果。其中年龄相匹配的肺癌转移患者26例，异时性肺癌患者23例，均接受了第二次肺癌切除术。我们评估了切除肿瘤的组织学类型、胸外科手术的范围、术后早期并发症的频率、第二次手术后5年生存率。结果发现，异时性肺癌患者中的52%为腺癌，与74%原发性肺癌患者的组织病理学模式不同。在这两组中，机械切除是最常见的手术类型(76%的病例)，而解剖切除如肺段切除、肺叶切除或全肺切除则更为少见。异时性肺癌和肺癌转移的术后早期并发症发生率分别为30%和31%，两种肿瘤切除后5年生存率分别为60.7%和50.9%，两者相近。综上所述，由于转移性或异时性肺癌的风险，接受原发性肺癌手术的患者需要长期随访。异时性肺癌与肺癌转移的可能性、术后并发症的发生率以及异时性肺癌切除后或肺癌转移的5年生存率是相近的。
关键词：组织病理学肺癌异时性癌转移非小细胞肺癌生存率胸外科肿瘤
简介
非小细胞肺癌(NSCLC)切除术后另一个肿瘤病灶的出现是一个重要的临床问题，需要区分肺癌转移和第二原发性肺癌，即异时性肺癌。Martini和Melamed()基于临床和组织学数据建立了经典的诊断标准，能够区分肺癌转移和异时性肺癌，并在实践中使用至今。肺癌转移和异时性肺癌的手术治疗范围不同。如果是原发性或异时性肺癌，则需要解剖切除肺门和纵隔三层淋巴结(Gamliel;ManiwaandKodama;Riquetetal.;Hytychetal.;Asamuraetal.;Riquetetal.;Narukeetal.)。另一方面，对于肺癌转移最常采用楔形切除，其次是对可能受影响的淋巴结进行取样(Sihag和Muniappan)。一般而言，切除再次出现的肺肿瘤，不论其组织病理学来源，都会使术后并发症的风险增加，并可能带来更糟糕的远期结果。
本研究的目的是对异时性肺癌和肺癌转移患者进行临床评估，并比较两种肺癌实体手术治疗的早期和远期结果。
方法
该研究由波兰弗罗茨瓦夫医科大学伦理委员会批准，按照世界医学协会《赫尔辛基人体研究宣言》的原则进行。本研究的研究资料由49例接受胸科手术治疗的病人组成（从年-年在波兰弗罗茨瓦夫的西里西亚肺部疾病中心中接受原发性肺癌转移或第二次异时性肺癌手术例患者抽取随机样本）。其中肺癌转移26例(53%)，异时性肺癌23例(47%)。两组患者的性别、年龄、肺癌分期相似。腺癌是两组中最常见的癌症类型。肺癌转移的患者中，少数患者有多处转移。具体数字见表1。
表1：原发性肺癌转移(LCM)和异时性肺癌(MLC)手术患者的人口统计学资料、组织学诊断、分期及原发肿瘤数量。癌症分期参照Edge和Compton();MLC组与LCM组比较差异均无统计学意义(p0.05)
所有患者术前的诊断试验包括:纤维支气管镜、胸片、胸片计算机断层扫描和腹部超声检查。自年起，还增加了正电子发射断层扫描(PET)。纵隔镜检查可能受累的纵隔淋巴结，即纵隔淋巴结肿大超过10毫米或在影像学扫描中形成包块。而自年起，纵隔镜检查被支气管内超声引导下纵隔淋巴结穿刺活检(EBUS)所取代。如果纵隔淋巴结或远处转移，则放弃手术治疗。
手术方法见表2。在两组中，楔形切除、切线切除和激光切除是最常见的，占所有病例的76%。解剖性切除（肺段切除或肺叶切除）更为罕见，占所有病例的16%，而全肺切除仅在个别病例中进行。图1和图2给出了示例。两例肺癌转移患者手术治疗无效。两组患者行淋巴结清扫的频率相似，共43%(表2)。
表2：原发性肺癌转移(LCM)和异时性肺癌(MLC)的外科治疗（LCM组与MCL组比较有显著性差异；NS：无统计学差异）
图1：(a)楔形切除的肿瘤(绿色箭头)，边缘为肺实质(黄色箭头)。切除区通常有14、13组淋巴结，有时有12组;(b)切除的肿瘤组织(绿色箭头)，肺实质边缘(黄色箭头)
图2：(a)解剖切除:照片左侧为术后用Satynski钳(黄星处)闭合支气管残端。解剖切除通常切除第11组、第10组淋巴结以及第7组纵隔淋巴结；(b)切除的肺癌灶(绿色箭头);肺实质(黄色箭头)。
连续数据以均值±SD或中位数表示，离散数据以计数和百分比表示。采用秩和检验（Mann-WhitneyU）评估两组患者的差异，采用卡方检验比较两组患者的组织病理学改变、癌症分期、手术治疗等特征。用Kaplan-Meier估计量来评估患者生存概率，采用Mantel-Cox检验评估两种生存曲线的差异。Cox回归分析也用于确定患者生存期与临床和病理数据的差异。p值0.05为差异有统计学意义。所有数据分析均使用商业StatSoftv1.3(StatSoft,Cracow,Poland)和GraphPadPrismv5.0(LaJola,CA)统计软件包。
3.结果
在49例接受第二次肺癌切除术的患者中，23例(47%)被诊断为异时性肺癌。组织病理学检查显示，与原发性肺癌相比，17名患者(77%)的癌细胞组织结构不同。在其余的6例患者中，异时性肿瘤在组织学上与原发肿瘤相同。但由于原发肿瘤的诊治后2年多才出现，因此被认为是异时性肿瘤。具体数据见表3。
表3：每例异时性肺癌与其原发性肺癌的组织学类型(n=23)
原发肿瘤切除到肺癌转移切除的平均时间为24.5个月，明显短于原发肿瘤切除到异时性肺癌切除的平均时间49个月(p0.05)。肺癌转移和异时性肺癌的早期手术治疗结果相似(表4)，其中肺癌转移患者术后并发症发生率为31%，异时性肺癌患者术后并发症发生率为30%。
表4：原发性肺癌转移(LCM)和异时性肺癌(MLC)术后早期并发症
远期手术结果分析表明，肺癌转移患者5年生存率(50.9%)与异时性肺癌患者5年生存率(60.7%)相似。生存结果如图3所示。关于手术治疗后异时性肺癌患者的预后因素，我们未能证明肿瘤大小或其位置、患者年龄或共病等因素对生存率有任何影响(表5)。
图3：原发性肺癌转移(LCM)和异时性肺癌(MLC)患者5年生存率。
表5：异时性肺癌(MLC)患者预后因素的单变量Cox回归分析。（RR：相对危险度，95%CI：上下限值为95%的置信区间）
4.讨论
本研究的主要发现是，47%的病例的第二次肺癌手术与异时性肺癌有关，即大约一半的手术发生在原发性肺癌手术切除后，另一半是由于原发性肺癌的肺转移。异时性肺癌主要发生在男性，平均出现在第一次手术49个月后。异时性肺癌以腺癌为主，其组织学形态与原发性肺癌不同。在大多数情况下，异时性肺癌可进行机械切除。异时性肺癌与肺癌转移的手术治疗效果相似，并发症发生率相似(分别为30%和31%)，5年生存率相似(分别为60.7%和50.9%)。
本研究采用Martini和Melamed()标准来区分异时性肺癌和肺癌转移，包括原发性肺癌切除到异时性肺癌出现之间至少有2年的时间间隔。这些是常用的标准，尽管有时需要进行严格的评估和修改。例如，一些研究采用的标准为：原发性肺癌切除后至少有4年无病时间，才能够诊断为异时性肺癌(Haetal.)。在本研究中，从原发性肺癌切除到异时性肺癌切除的平均时间为4.6±2.1年。目前，Martini和Melamed()提供的异时性肺癌的经典诊断标准常被扩展的影像学、组织学、遗传学和分子诊断学所取代(Stiles;Liuetal.)。通过比较基因组杂交和体细胞突变检测，可以在两种组织病理学肿瘤组织结构相同的情况下，辅助鉴别异时性肺癌和肺癌转移(Araietal.;Girardetal.;Moffat-Bruceetal.;Wangetal.)。然而，由于同一病人的多个肿瘤可能发生不同的突变，因此遗传研究的价值有限。这类测试也很少使用，因为它们常常不适用，而且价格昂贵。
非小细胞肺癌切除术后患者发生异时性肺癌的风险为每位患者每年1-2%(Johnson;Johnsonetal.)。文献显示，原发肺癌手术患者的异时性肺癌发生率约为5%(Ishigakietal.;Vansteenkisteetal.)。在波兰，多种癌症的发病率(最常见的是第二肺癌)在肺癌患者中也有5%的报道(Romaszkoetal.)。然而，在本研究中，这一风险仅为0.4%，这可能是由于患者术后随访率不稳定和不足所致。我们认为，应更重视异时性肺癌的组织病理学检查结果。在本研究中，腺癌是最常见的异时性癌症组织学类型，能在57%的患者中发现。其他作者(Yangetal.;Hamajietal.;Zuinetal.)也提供了关于异时性肺癌中腺癌患病率的类似数据。
手术治疗异时性肺癌的推荐方法是解剖切除并清扫局部淋巴结(Wenetal.;Zuinetal.)。在本研究中，48%的异时性肺癌患者的淋巴结被清扫。低比例的淋巴结清扫术往往是由于误将异时性肺癌作为肺癌转移治疗所致。切除范围的决定要基于手术中对切除肿瘤的一次专门检查;这种检查通常只能提供关于肿瘤肿瘤性质的信息。只有17%的异时性肺癌患者接受了解剖切除。在本研究中，没有患者在围手术期死亡。在文献中，与异时性肺癌切除术相关的围手术期死亡率从1.4%(Yangetal.)到2.5%(Zuinetal.)不等。我们发现约三分之一的患者在异时性肺癌手术后出现其他并发症，正如其他作者所述，他们注意到围手术期并发症的发生率从19%(Zuinetal.)到34.3%(Yangetal.)不等。
本研究中接受异时性肺癌治疗的患者5年生存率为60.7%。Hamaji等人()的一项研究显示，异时性肺癌的5年生存率为60.8%，几乎相同。Zhao等人()的最新研究显示更高的存活率，约69.5%。然而，在该研究中，只有腺癌类型的异时性肺癌患者接受了检查。在其他研究中，异时性肺癌手术治疗后的5年生存率被估计在一个较低的水平。Yang等()的存活率为54.5%，Koezuka等()的存活率为56.5%。Zuin等人()根据Martini和Melameds()的标准诊断出的例异时性肺癌患者的生存率为42%。年对9项研究的meta分析表明，第二次原发性非小细胞肺癌术后5年生存率为46%(Hamajietal.)。5年生存率与异源性肺癌的分期(Koezukaetal.)或手术范围之间存在明显的关系:肺叶切除患者为57%，行肺段切除或楔形切除的患者为36%(Zuinetal.)。预后不良因素之一似乎是要切除的异时性肺癌的大小(Hamajietal.)。然而，在本研究中，肿瘤大小并不是预测5年生存率的因素。
本研究中，异位性肺癌术后5年生存率略高于肺癌转移。相比之下,年的包括名患者的22个meta分析表明,多发原发性肺癌患者的总体生存（包括异时性和同时性肿瘤）,患者的总体生存时间长于因肺内肺癌转移而接受手术的患者；RR为2.66，95%CI为1.30-5.44，p0.01(Jiangetal.)。
5.结论
在原发肺癌切除后发生的肺肿瘤中，发生异时性肺癌的可能性与肺癌转移的可能性相似。手术切除的异时性肺癌多为腺癌型，其组织病理学模式通常与原发性肺癌不同。由于肺癌转移或异时性肺癌的风险，接受原发性肺癌手术的患者需要长期随访。异时性肺癌与肺癌转移术后的早期并发症发生率、5年生存率相似。
6.参考文献（详见原文）
原文题目：MetachronousLungCancer:ClinicalCharacteristicsandEffectsofSurgicalTreatment
