患者杨某某,女,77岁,因"反复咳嗽、咳痰、喘息4年,加重10天"于年06月25日12时00分入院。
1、病例特点:
现病史:4年前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性发作,伴有喘息,活动后加重,休息后可缓解,曾于外院诊断:支气管炎,经治疗后好转,但易反复,每于冬春季节及受凉后发作;10+天前患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰,咳白色粘痰,痰多不易咳出,活动后感喘息明显,休息后稍缓解,伴有流涕、感全身乏力,易疲乏,无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难,无畏寒、发热、盗汗、咯血及痰中带血等,院外予以口服药物治疗(具体不详),病情未见明显好转,今为求进一步治疗遂入我院,门诊查看患者后以”支气管炎、脑梗塞、高血压"收入我科。近期精神、饮食、睡眠差,大小便正常,体重无明显增减。近1周无饮酒史。
既往史:有“高血压"病史9年,最高血压为:/?mmHg,平素规律口服"厄贝沙坦片0.15gpogd"控制血压,诉平素血压控制可。1年前因"头昏、头痛"就诊于我院,结合头颅CT后诊断:脑梗塞(左侧基底节区),于我院中医科住院治疗好转后出院。
查体:T36.5℃,P74次/分,R19次/分,BP/62mmHg。神神志清楚,精神差,应答切题,查体合作。双侧额纹对称,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,双侧瞳孔等圆等大,直径约3m,对光反射灵敏,唇无紫绀,伸舌居中,咽部充血,扁桃体无肿犬。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,可闻及大量哮鸣音及少许湿啰音。心率74次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肝肾区无叩击。痛。脊柱向左侧弯畸形。双下肢无水肿。神经系统查体:生理反射存在,病理反射未引出。
辅查:入院后随机血糖7.4mmol/L。
2、拟诊讨论:
1、慢性支气管炎急性加重期
2、原发性高血压3级很高危
诊断依据:①老年女性患者,因"反复咳嗽、咳痰、喘息4年,加重10天"入院。既往史:有"高血压"病史9年,最高血压为:/?mmHg,平素规律口服"厄贝沙坦片0.15gpoqd"控制血压,诉平素血压控制可。1年前因"头昏、头痛”就诊于我院,结合头颅CT后诊断:脑梗塞(左侧基底节区),于我院中医科住院治疗好转后出院。
②查体:BP/62mmHg。咽部充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,可闻及大量哮鸣音及少许湿啰音。
鉴别诊断:(1)肺结核:患者长期居住于结核高发区,有咳嗽、咳痰、气促、乏力等表现,需考虑,但患者受凉后发病,且无咯血、潮热、盗汗及明显消瘦等结核中*症状的表现,且待进一步完善胸片检查,必要时行痰找结合杆菌以除外。
年06月25日13时46分
会诊记录
现见证:往来寒热,口苦,清涎多,心烦喜呕,咽痒干咳,默默不欲饮食,阵发性胸闷,活动后喘息加重。大小便正常。舌淡胖无苔,脉弦。辨为梅核气,少阳病。治以:和解少阳,降气化痰,止咳平喘。给予:小柴胡汤、半夏厚朴汤、麻杏石甘汤合方加减:柴胡25克,*芩15克,半夏15克,*参20克,炙甘草5克,干姜10克,五味子10克,大枣20克,厚朴15克,茯苓25克,紫苏叶6克,桔梗10克,陈皮10克,细辛2克,麻*5克,石膏15克,杏仁10克。
按：患者效果很好，除活动后稍气促外，临床症状基本上消除。
“往来寒热、口苦、心烦喜呕、默默不欲饮食”这是少阳病，小柴胡汤证。
“咽痒、干咳”这是梅核气症状，结合舌淡胖，这是半夏厚朴汤证，
“清涎多，舌体淡胖”，这是“心下有水气”五味姜辛夏”证。
“阵发性胸闷，活动后喘息加重”，结合听诊：呼吸音粗，满肺哮鸣音，少量啰音。这是麻杏石膏汤证。
临床上个人习惯经常予以小柴胡汤与半夏厚朴汤合方即柴朴汤，治疗胃食管返流性咳嗽，或者咽源性咳嗽。当然必须得具有小柴胡汤证，如果是大柴胡汤证就用大柴胡汤与半夏厚朴汤合方。比如感冒后咳嗽反复、甚至微喘的患者。比如变异性哮喘、支气管炎、慢性鼻炎、花粉症等，有止咳、控制发作的效果。咳嗽为何用小柴胡汤？是因为这种咳嗽迁延反复，来来往往，就是小柴胡汤证的“往来寒热”；为何用半夏厚朴汤？这种咳嗽，鼻咽痒或痛，胸闷、黏痰，就是半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”。
《金匮要略》谓：“咳而脉浮者，厚朴麻*汤主之”。厚朴麻*汤组成：厚朴、麻*、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、五味子、小麦。
患者也有“喘，清口水多，也有气不降”，所以就用苓甘五味姜辛汤、麻杏石膏汤、半夏厚朴汤合方，是不是就和厚朴麻*汤相似了。
如果患者清口水多、心下满、恶寒发热、咳嗽咽痒。这就是外有表寒、里有停饮的小青龙汤证了。
临床上一定得辨证论治，有什么证，用什么方，深入了解张仲景方阵小模块作用以后，自己去加减，就可以达到和张仲景一样的思路与构想。
元代的朱丹溪提出：“哮主于痰。”明代的张景岳提出：“喘有宿根，遇寒即发或遇劳即发，亦名哮喘。”
慢性喘息型支气管炎，“宿根”就是中医的“心下水气”，西医的肺心病，以“苓甘五味姜辛杏子汤”为核心的方剂。
遇寒即发，去茯苓，加桂枝、芍药、麻*解表，就是小青龙汤证。
如果“喉间痰鸣似水鸡声”加射干、紫菀、款冬花，就是射干麻*汤了。
如果是遇到半表半里的少阳证同样可以加柴胡剂，如大柴胡汤或者小柴胡汤等。
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇