接上节内容，我们继续学习、了解《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南》（版）相关主要内容
（点击查看上节内容）
“咳嗽”可没你想的那么简单！带你深度了解“咳嗽”（一）
儿童咳嗽治疗和干预
临床问题8
咳嗽患儿是否需要常规使用抗菌药物？当有使用抗菌药物指征时，推荐何种抗菌药物？
不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗菌药物治疗。当临床判断急性咳嗽患儿需要使用抗菌药物时，建议首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾，常规疗程为5~7d。推荐经验性使用抗菌药物治疗慢性湿性咳嗽患儿；首选口服阿莫西林-克拉维酸钾（7∶1~14∶1）25~30mg/（kg·次）（按阿莫西林剂量计算），每12小时1次，疗程至少2周（阿莫西林最大剂量不超过2g/d。儿童急性咳嗽通常是由病*感染引起，具有自限性。
早期使用抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状或缩短病程，反而会导致药物不良反应和诱导细菌耐药，因此不予常规推荐。
当急性咳嗽病程迁延或症状加重时，尤其有基础疾病的儿童，需要考虑合并细菌感染的可能并经验性使用抗菌药物治疗。
迁延性细菌性细支气管炎（PBB）是引起5岁以下儿童慢性湿性咳嗽的重要病因。
PBB患儿，若下呼吸道标本病原体培养阳性，且菌落计数≥菌落形成单位/ml时，称为“基于微生物学诊断的PBB”，以区别于基于临床诊断的PBB。
引起PBB的常见病原体包括未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等，均对阿莫西林-克拉维酸钾敏感。
阿莫西林（或阿莫西林-克拉维酸钾）相对窄谱、价廉、对常见呼吸道感染致病菌敏感，所以推荐其为首选。
本指南专家组认为，当存在青霉素过敏或药物可及性问题时，可选用口服第二代头孢菌素或大环内酯类。
长期使用抗菌药物会诱发细菌耐药、可能引起不良反应，故不推荐长期使用抗菌药物，但治疗PBB疗程至少需要2周。
药物剂量方面，没有证据表明大剂量阿莫西林［90mg/（kg·d）］的疗效优于常规剂量，本指南推荐使用阿莫西林25~30mg/（kg·次），每天2次。
使用阿莫西林-克拉维酸钾时，需要注意阿莫西林和克拉维酸钾的比例为7∶1~14∶1，避免因克拉维酸钾过量导致的不良反应。
临床问题9
急性咳嗽患儿是否需要使用祛痰药治疗？
不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗。
目前缺乏祛痰药治疗儿童急性咳嗽有效性和安全性的研究报道，不同国家对祛痰药使用推荐存在很大差异。
欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药。
加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用。
祛痰药仅对湿性咳嗽、痰液阻塞、影响患儿生活和学习时可酌情使用。
系统评价发现黏液溶解剂联合抗菌药物较对照组（抗菌药物联合安慰剂）治疗儿童肺炎的主要结局差异无统计学意义。
另一项系统评价显示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰剂对2岁以上儿童急性呼吸道感染所致咳嗽的疗效有限。
因此不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药，尤其对2岁以下儿童需更加谨慎。
临床问题10
咳嗽患儿是否需要使用抗组胺药治疗？
不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗。
对于变应性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征（UACS）患儿，推荐口服第2代抗组胺药。
对于6岁及以上非变应性鼻炎引起的UACS患儿，建议可以使用第1代抗组胺药联合减充血剂进行治疗。
临床问题11
咳嗽患儿是否需要使用支气管舒张剂治疗？
不推荐急性咳嗽患儿常规使用支气管舒张剂治疗。
对于疑似咳嗽变异性哮喘（CVA）患儿，推荐使用支气管舒张剂进行诊断性治疗。
支气管舒张剂不能改善患儿急性咳嗽，且过量可能引起如震颤、心动过速等不良反应，故不推荐常规使用。
支气管舒张剂可以改善大部分CVA急性发作时的咳嗽症状，故推荐对疑似CVA急性发作的患儿使用支气管舒张剂作为诊断性治疗，并有助于与非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）相鉴别，后者使用支气管舒张剂无效。
临床问题12
急性咳嗽患儿是否需要使用镇咳药治疗？
不推荐急性咳嗽患儿常规使用镇咳药治疗。
镇咳药治疗儿童咳嗽的有效性证据不足，且可能导致多种不良反应，严重时可引起死亡，故不推荐常规使用。
一项系统评价提示右美沙芬治疗儿童咳嗽的效果并不优于蜂蜜。
另一系统评价提示右美沙芬或可待因对儿童咳嗽的疗效与安慰剂相比无显著差异。
临床问题13
慢性非特异性咳嗽患儿是否需要吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroid，ICS）治疗？
对于慢性非特异性咳嗽患儿，建议使用ICS治疗2~4周后对患儿进行重新评估。
考虑到糖皮质激素的抗炎与抗过敏作用，引起儿童慢性咳嗽的常见病因中，CVA、NAEB和变应性咳嗽等均对ICS有良好反应，故在权衡诊断获益和药物不良反应等因素后，建议使用2~4周的ICS经验性治疗慢性非特异性咳嗽患儿。
临床问题14
慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用白三烯受体拮抗剂（leukotrienereceptorantagonists，LTRA）治疗？
不建议慢性非特异性咳嗽患儿常规使用LTRA治疗。
尚无足够证据表明LTRA对于儿童慢性非特异性咳嗽有益。
LTRA引起不良反应的潜在风险也限制了其应用。
年美国食品药品监督管理局发布了一则关于孟鲁司特的药品安全信息警告，警示在使用期间需要注意监测精神方面的不良反应。
临床问题15
慢性咳嗽患儿是否需要使用免疫调节剂治疗？
不推荐慢性咳嗽患儿常规使用免疫调节剂治疗；
对于反复呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTI）引起的慢性咳嗽患儿，可试用免疫调节剂治疗。
免疫调节剂并不是针对慢性咳嗽的治疗药物，但RRTI是引起儿童慢性咳嗽的原因之一，部分RRTI与儿童免疫功能发育不完善或继发性免疫功能低下有关。
一项专家共识提到细菌溶解产物Broncho-Vaxom被证明可以控制炎症以减少组织损伤，具有一定的免疫调节特性，在预防RRTI方面是有效且安全的。
临床问题16
慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用抑酸药治疗？
不推荐慢性非特异性咳嗽患儿经验性使用抑酸药治疗。
胃食管反流是引起慢性非特异性咳嗽的病因之一，但尚缺乏经验性使用抑酸药治疗慢性非特异性咳嗽患儿临床获益的证据。
系统评价表明对于无胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，质子泵抑制剂治疗与安慰剂相比无明显益处，仅对于有胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，质子泵抑制剂治疗可能有效。
美国胸科医师学会咳嗽指南建议，对于年龄小于14岁的慢性非特异性咳嗽患儿，如果没有胃食管反流症状，不推荐使用抗反流治疗；如果有胃食管反流症状，则可行抗反流治疗。
临床问题17
如何治疗儿童心因性咳嗽和习惯性咳嗽？
对于心因性咳嗽患儿，建议使用催眠、暗示、咨询和心理安慰等非药物干预疗法；
对于习惯性咳嗽患儿，如症状不影响生活、学习和社交活动时无需干预，如有影响时建议参照抽动障碍进行诊疗。
“心因性咳嗽”和“习惯性咳嗽”的术语正在更新，美国胸科医师学会咳嗽专家组建议与第5版精神障碍诊断与统计手册的疾病分类保持一致，分别用新的术语“躯体咳嗽综合征”和“抽动性咳嗽”替代。
一项早期发表的纳入72例16岁慢性咳嗽患儿的研究发现，心因性咳嗽占10%。心因性咳嗽表现为重复性干咳，需要通过体格检查和辅助检查排除其他诊断，主要采用非药物干预治疗，包括催眠、暗示、咨询和心理安慰等。习惯性咳嗽则可能只是抽动障碍的一个症状。
一项关于儿童和青少年心因性咳嗽的系统评价发现催眠疗法、暗示疗法、咨询和心理安慰是最常用的干预措施。采用了多种干预措施，包括心理安慰、咨询、放松技术、转诊心理医生和药物干预（镇静剂、抗焦虑药和抗抑郁药）后，93%的心因性咳嗽患者症状有所减轻。
一项病例系列研究提示儿童习惯性咳嗽的病例特点为睡眠时咳嗽消失，咨询和心理安慰是主要的诊疗方法，但需要注意后续可能出现的抽动障碍和其他行为问题。
（未完待续）
（